Prendre
Ce type de conflit se définit par le contact anormal de structures articulaires. Généralement, une d’entre-elles se coince dans l’articulation, entraînant des douleurs. Ces conflits peuvent être liés à des structures osseuses ou fibreuses et toucher la partie antérieure ou postérieure de la cheville.
présence d’ostéophytes(spicules osseuses) sur le talus et le tibia
en flexion dorsale, les ostophytes entrainent un conflit douloureux lors de leur contact
Conflit antérieur :
Il s’agit du conflit le plus fréquent. Il en existe deux formes.
La première est due au conflit entre des excroissances osseuses (ostéophytes) situées sur le tibia et/ou le talus. Lors de l’extension de la cheville, ces structures rentrent en contact les unes avec les autres, entrainant perte de mobilité et douleurs. Ces ostéophytes peuvent être dus par exemple à des traumatismes, à la pratique de certains sports à risques (football, etc.) ou à une arthrose de cheville.
Ligament latéral (ici le ligament de Bassett) épaissi et conflit avec le talus sous-jacent.
La seconde forme implique cette fois-ci un conflit lié à une structure molle et non osseuse. Elle touche principalement la partie latérale de la cheville et se rencontre généralement chez les patients ayant souffert d’entorse de cheville ou d’instabilité. Dans ce cas, on note un épaississement d’une ou plusieurs structures ligamentaires qui peuvent se coincer lors des mouvements de la cheville ou frotter sur les surfaces cartilagineuses articulaires. Il s’agit d’une cause fréquente d’entorses évoluant mal.
os trigone (en vert) situé derrière l’astragale.
en flexion plantaire de cheville, l’os trigone entre en conflit avec la partie postérieure du tibia et du calcanéum
Conflit postérieur :
Il s’agit généralement d’un conflit dû à un os surnuméraire (os trigone). Présent chez 15% de la population, il occupe une place importante de la partie postérieure de la cheville. En cas de flexion de cette articulation, l’os trigone peut entrer en conflit avec la calcanéum ou le tibia et se léser voir se fracturer. Il s’agit ici d’une atteinte typiquement chronique qui peut toucher d’autres structures comme le fléchisseur du gros orteil ou la capsule articulaire.
La présentation dépend naturellement du type de conflit et de sa localisation. Il y a souvent une sensation de « coincement » ou de blocage de la cheville.
Lors de conflits antérieurs, le patient décrit généralement une douleur précise soit antéro-latérale (vers l’extérieur de la cheville) soit antéro-médiale (vers la partie intérieure de la cheville). Elle est aggravée par la flexion dorsale, l’exercice et souvent par l’utilisation d’escaliers. On notera généralement dans l’historique des entorses de cheville ou la pratique sportive comme le football.
Les conflits postérieurs sont plus rares et plus difficiles de diagnostic. On note généralement des douleurs postéro-latérales en cas de conflit dû à un os trigone ou postéro-médiales dans les cas de conflit du tendon fléchisseur du gros orteil. Les danseuses sont les personnes les plus fréquemment touchées par ce type de lésion étant donné les contraintes très importantes qu’elles font subir à leurs chevilles (position de pointes et demi-pointes).
Bien qu’un examen spécialisé et un bilan radiographique permettent habituellement de poser le diagnostic, on complétera souvent l’examen par un scanner ou une IRM afin de déterminer la nature exacte de la lésion et si d’autres pathologies doivent être prises en charge (lésions cartilagineuses, etc.).
Il est conseillé de demander un avis spécialisé en cas de douleurs de cheville récidivantes.
L’approche chirurgicale consiste essentiellement en l’excision de la structure entraînant le conflit. Bien qu’anciennement effectuée par chirurgie ouverte, il s’agit de la meilleure indication pour l’arthroscopie de cheville et elle doit être proposée si le chirurgien est expérimenté dans ce domaine.
Par cette technique, l’articulation est abordée par deux orifices de quelques millimètres, par lesquels sont introduits une caméra et des instruments spécifiques permettant un grand nombre de gestes par un abord très peu invasif.
L’arthroscopie antérieure, effectuée sur le dos, permet l’excision des ostéophytes, de cicatrices fibreuses épaissies, de fragments libres ou de lésions cartilagineuses.
Fig 6 : Orientation arthroscopique.
Fig 7 : Vue arthroscopique : notez la languette de tissus mous pouvant se coincer entre le tibia en haut et le talus en bas
L’arthroscopie postérieure, effectuée à plat-ventre, permet l’excision d’ostéophytes, de l’os trigone ou la décompression du fléchisseur du gros orteil.
Il est fréquent que plusieurs gestes différents soient effectués lors de la même intervention arthroscopique car il s’agit souvent d’une association de plusieurs pathologies entraînant un tableau clinique global. On peut par exemple, effectuer une excision d’un ligament épaissi et une stabilisation ligamentaire arthroscopique.