Prendre
L’instabilité de cheville est définie par une laxité douloureuse de la cheville et résulte de traumatismes répétés des différents ligaments externes de la cheville. Le complexe externe est composé de trois ligaments qui assurent la stabilité articulaire lors des différents mouvements de la cheville et empêchent tout déplacement osseux excessif. Lors d’entorses, ils peuvent être étirés, déchirés partiellement ou complètement sectionnés.
Ligaments externes de la cheville.
1. Ligament péronéo-astragalien antérieur
2. Ligament péronéo-calcanéen
3. Ligament péronéo-astragalien postérieur
Bien que 90% des entorses guérissent généralement spontanément, il peut arriver que les ligaments guérissent en s’allongeant et perdent alors leur fonction de stabilisateurs. Dans ce cas, certains mouvements risqués ne sont plus contraints par l’appareil ligamentaire et les entorses surviennent plus facilement, souvent lors d’activités banales comme la marche ou la descente d’escaliers. Au delà des douleurs liées à ce traumatisme, une cheville instable est à fort risque de complications lors d’entorses (fractures, lésions cartilagineuses, tendineuses, etc.) ou de développer une arthrose parfois sévère.
Cheville normale. Ligaments sous tension
Cheville instable, ligaments détendus et incompétents.
Le patient souffrant d’instabilité décrit en général une impression de dérobement de cheville et la sensation qu’elle ne « tient pas ». On note souvent une appréhension lors d’activités à risque. L’historique traumatique est minutieusement exploré et on retrouve toujours plusieurs épisodes d’entorses survenant de plus en plus fréquemment et généralement lors de traumatismes mineurs.
On cherche systématiquement d’autres causes favorisant les entorses, comme :
Il est très important de mettre en évidence d’autres lésions pouvant accompagner une instabilité comme des atteintes tendineuses ou des signes de conflit externe de cheville.
L’hyperlaxité n’est pas en soi un motif de traitement. Il est conseillé de voir un spécialiste lorsque celle-ci est accompagnée de douleurs, lors d’entorses récidivantes ou suite à un épisode d’entorse.
Il est important de comprendre qu’une entorse traitée insuffisamment augmente largement les risques de séquelles d’instabilité.
Lorsque le traitement conservateur ne suffit pas à limiter les entorses ou que l’instabilité s’accompagne de douleurs, une prise en charge chirurgicale peut être entreprise.
La première étape est la remise sous tension des ligaments atteints. Cette intervention, popularisée par Broström puis modifiée par Gould, nécessite une section des ligaments détendus et leur suture soit directe, soit sur l’os, qui permettent de leur faire retrouver leur longueur et tension habituelles. En fin d’intervention, on renforce les ligaments, souvent de piètre qualité, par le retinaculum des extenseurs, sorte de bride fibreuse passant à proximité et qui permet d’augmenter l’effet stabilisateur.
Intervention de Broström-Gould.
A : rétension ligamentaire. B : augmentation par le retinaculum des extenseurs
Habituellement effectuée par chirurgie ouverte, cette intervention peut être faite par technique arthoscopique. Cette dernière a de loin notre préférence car elle permet une exploration plus complète de toute la cheville durant l’intervention, de corriger des problèmes intra-articulaires et de limiter l’agression chirurgicale par deux ou trois incisions de 3mm, avec des douleurs particulièrement faibles et une récupération facilitée. Cette technique, très récente, montre d’excellents résultats fonctionnels et bénéficie d’un taux de succès très élevé.
La technique ouverte reste alors une option lors de reprises ou lorsque les ligaments sont de trop mauvaise qualité. Dans ce cas, il est parfois nécessaire d’utiliser des tendons passant à proximité pour reconstruire un complexe ligamentaire stable. Cette chirurgie, plus invasive, comporte des risques supplémentaires et reste donc limitée au cas compliqués.
On notera enfin que certains gestes doivent régulièrement être ajoutés durant l’intervention afin de corriger des facteurs facilitants les entorses et donc réduisant les risques de succès, comme un tendon D’Achille court ou un talon non-aligné.